Area Riservata
DOCTOR’S EQUIPE SRL  
Sede legale: Via Carducci n. 19 – 20123 Milano
   
Codice fiscale e partita IVA 07394940964

 

 

Si informala Spettabile Clientelache in base al Dlgs n. 196/03 sulla Privacy i dati anagrafici e sanitari riguardanti la clientela sono custoditi riservatamente dalla nostra Struttura. Viene pertanto richiesta la seguente:

DICHIARAZIONE AI SENSI DELL’ARTICOLO 23 DEL DLGS 196/03 DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DI DATI SENSIBILI E NON

La persona interessata ad ottenere le prestazioni prende atto che:

1)       I propri dati personali, di cui al rapporto di cura e assistenza in questione (ivi compresi eventuali dati personali inerenti lo stato di salute, la vita sessuale e l’origine razziale ed etnica) saranno trattati da DOCTOR’S EQUIPE SRL

  • Con l’ausilio di mezzi elettronici e/o automatizzati;
  • Con mezzi manuali;

per finalità riguardanti l’esecuzione delle obbligazioni di cui al rapporto di cura e assistenza richiesto, per soddisfare gli obblighi previsti da norme di legge; dopo aver reso anonimi i dati per finalità statistiche e/o di ricerca scientifica

2)       La norma in questione intende come “trattamento” dei dati le seguenti operazioni: Raccolta – Elaborazione – Utilizzo – Distruzione – Registrazione – Modificazione – Interconnessione – Selezione – Estrazione – Blocco – Organizzazione – Conservazione – Raffronto – Cancellazione – Comunicazione – Diffusione

3)     Il conferimento di tali dati è necessario per espletare le prestazioni richieste e un eventuale rifiuto di fornire i medesimi dati determina l’impossibilità delle stesse

4)     Hanno accesso ai dati: il personale amministrativo e tecnico, laureato e diplomato regolarmente assunto presso DOCTOR’S EQUIPE SRL il quale è tenuto al segreto sui dati ai sensi degli art. 2105cc e 621, 622, 623 cp.; il personale esterno appositamente incaricato ad eseguire operazioni di trattamento dal Titolare ai sensi dell’art. 30 Dlgs 196/03, tenuto al segreto da apposita clausola contrattuale; il personale addetto alla manutenzione delle banche dati e della rete, tenuto al segreto da medesimo da clausola contrattuale

5)     La relazione del trattamento potrà essere inviata ai medici ovvero consegnata alle seguenti persone (da indicarsi a mano dagli stessi pazienti): ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

6)     I dati di cui sopra potranno essere comunicati a : Commercialisti – Società di recupero crediti – Società collegate e associate che operano con le stesse finalità di cui al punto 1) – Associazioni scientifiche a cui i medici della Struttura dovessero aderire che potranno, per finalità scientifiche e non, ma comunque in forma anonima, diffondere tali dati. Sempre dopo aver reso anonimi i dati, questi potranno essere comunicati a produttori di farmaci, attrezzature medico sanitarie e chirurgiche, gli studi legali, le compagnie assicuratrici che tutelino DOCTOR’S EQUIPE SRL e i singoli medici collaboratori delle Struttura, per eventuali responsabilità sanitarie ed esclusivamente per finalità di tutela giudiziaria

7)     I dati di cui sopra non potranno essere inviati in Stato diverso da quello italiano a meno che non sia espressamente richiesto dal paziente, il quale dovrà indicare alla Struttura il soggetto fisico o giuridico ai quali tali dati dovranno essere comunicati, le modalità di trasmissione e il recapito

8)     Il “titolare” ai sensi di legge è DOCTOR’S EQUIPE SRL

9)     La persona interessata dichiara inoltre di essere stata informata dei diritti di cui all’articolo 13 della legge 196/03 del cui testo dichiara di essere stata messa a conoscenza. I referti e i dati sanitari possono essere comunicati al paziente o ai soggetti da lui indicati anche con modalità alternative (Raccomandata con ricevuta di ritorno, Fax

o E-mail) su sua richiesta scritta

10)    Dichiaro inoltre di:

  • Voler essere chiamata per nome negli spazi comuni della Struttura
  • Non voler essere chiamata per nome negli spazi comuni della Struttura

 

 

Lì ___________________, Data ________________            FIRMA, per accettazione1 _______________________

 

 

COGNOME       ________________________________       NOME ______________________________________

 

C.F. /P.IVA        ________________________________       INDIRIZZO  _________________________________

 

CITTA’              ________________________________       TELEFONO  _________________________________

 

DOCUMENTO TIPO __________    N° __________  RILASCIATO DA ______________________   IL _________

 

1Da far sottoscrivere a cura della segretaria solo la prima volta che il paziente viene nella Struttura

 

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